Зразки документів
Зразки документів
СКАЧАТЬ БЛАНК ЗАЯВИ СКАЧАТЬ БЛАНК ДЕКЛАРАЦІЇ
Додаток 1
до постанови Кабінету Міністрів України
від 28 лютого 2015 р. № 106
Управління праці та соціального захисту населення виконавчого
комітету Лубенської міської ради
ЗАЯВА
про призначення житлової субсидії
Від_____Петренка Володимира Івановича__________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
зареєстроване (для орендарів — фактичне) місце проживання: _вул. Радянська буд.25, кв. 16__________________
контактний телефон ____0500501520___________ паспорт: серія ___КС__ № ___123456____________
_Лубенським МВ ГУМВС України в Полтавській обл__________________________________
_02__ ______березня____ __2000 р.
(ким і коли виданий)
реєстраційний номер облікової картки платника податків:___________1234567890______________________
(крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)
Прошу призначити субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (необхідне підкреслити).
Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку
|
Вид послуги |
Номер особового рахунка |
Найменування організації, що надає послуги |
Примітки |
|
Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій |
12345678 |
ОСББ/ЛКЖЕУ |
- |
|
Газопостачання |
-/- |
ПАТ “Лубнигаз” |
лічильник чи є чи немає |
|
Централізоване постачання холодної води |
-/- |
КП “Лубниводоканал” |
лічильник чи є чи немає |
|
Централізоване постачання гарячої води |
-/- |
ОКВПТГ “Лубнитеплоенерго” |
лічильник чи є чи немає |
|
Водовідведення |
-/- |
КП “Лубниводоканал” |
лічильник чи є чи немає |
|
Централізоване опалення |
-/- |
ОКВПТГ “Лубнитеплоенерго” |
лічильник чи є чи немає |
|
Електропостачання |
-/- |
Лубенська філія ПАТ “Полтаваобленерго” |
лічильник є |
|
Вивезення побутових відходів |
-/- |
ТОВ “Чисте місто плюс” |
- |
У разі коли прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (необхідне підкреслити).
Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім’ю, доходи, майно, що необхідні для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення.
У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміни складу осіб, які зареєстровані (фактично проживають), джерел доходу, переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплати послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов’язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.
_____ _серпня 20_15_ р. _________________________________________
(підпис)
Примітка. Ця заява заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).
Управління праці та соціального захисту населення виконавчого
комітету Лубенської міської ради
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії
|
Розділ I. Загальні відомості 1. ____________________Петренко Володимир Іванович__________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) 2. Характеристика житлового приміщення/будинку: загальна площа __48__ кв. метрів; опалювальна площа _40___ кв. метрів; будинок індивідуальний чи багатоквартирний (необхідне підкреслити); кількість поверхів у будинку ___5_______ 3. Особи, які зареєстровані (для орендарів — особи, які фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку |
|||||||||
|
Прізвище, ім’я, |
Дата |
Серія |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером) |
Примітки |
|||||
|
Петренко Володимир Іванович |
01.01.1956 |
КО 123456 |
1236547891 |
|
|||||
|
Петренко Марія Федорівна |
02.05.1955 |
ІН 654897 |
9876543215 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Розділ II. Всі види доходів фактично проживаючих у житловому приміщенні/будинку осіб, які зареєстровані (не зареєстровані — для орендарів), за період з _01.01._____ 20_14_ р. До ____31.12.___ 20_14_ року |
|||||||||
|
Прізвище, ініціали |
Відомості про доходи |
||||||||
|
Вид доходу |
Найменування організації, де отримує дохід (для фізичних осіб — підприємців — група платника єдиного податку) |
||||||||
|
Петренко Володимир Іванович |
пенсія |
Пенсійний фонд |
|||||||
|
Петренко Марія Федорівна |
пенсія |
Пенсійний фонд |
|||||||
|
|
заробітна плата |
ТОВ “Надія” |
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
Розділ III. Інформація про витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії |
|||||||||
|
Прізвище, ініціали |
Вид придбаного майна, товарів або оплачених послуг |
Вартість, гривень |
Дата придбання майна, товарів або оплати послуг |
||||||
|
- |
- |
- |
- |
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
Я усвідомлюю, що в разі подання мною у неповному обсязі або недостовірних відомостей про осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, їх доходи і витрати мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії. |
|||||||||
________________________ ____ ______________ 20_15__ р.
(підпис заявника)
Примітка. Ця декларація заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).
Особи, для яких враховується дохід за попередні три місяці, додають довідки про доходи за цей період.
Моніторинг відвідування
2 guests
no members
Your IP:3.90.207.89
