Зразки документів
Зразки документів
СКАЧАТЬ БЛАНК ЗАЯВИ СКАЧАТЬ БЛАНК ДЕКЛАРАЦІЇ
Додаток 1
до постанови Кабінету Міністрів України
від 28 лютого 2015 р. № 106
Управління праці та соціального захисту населення виконавчого
комітету Лубенської міської ради
ЗАЯВА
про призначення житлової субсидії
Від_____Петренка Володимира Івановича__________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
зареєстроване (для орендарів — фактичне) місце проживання: _вул. Радянська буд.25, кв. 16__________________
контактний телефон ____0500501520___________ паспорт: серія ___КС__ № ___123456____________
_Лубенським МВ ГУМВС України в Полтавській обл__________________________________
_02__ ______березня____ __2000 р.
(ким і коли виданий)
реєстраційний номер облікової картки платника податків:___________1234567890______________________
(крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)
Прошу призначити субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (необхідне підкреслити).
Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку
|
Вид послуги |
Номер особового рахунка |
Найменування організації, що надає послуги |
Примітки |
|
Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій |
12345678 |
ОСББ/ЛКЖЕУ |
- |
|
Газопостачання |
-/- |
ПАТ “Лубнигаз” |
лічильник чи є чи немає |
|
Централізоване постачання холодної води |
-/- |
КП “Лубниводоканал” |
лічильник чи є чи немає |
|
Централізоване постачання гарячої води |
-/- |
ОКВПТГ “Лубнитеплоенерго” |
лічильник чи є чи немає |
|
Водовідведення |
-/- |
КП “Лубниводоканал” |
лічильник чи є чи немає |
|
Централізоване опалення |
-/- |
ОКВПТГ “Лубнитеплоенерго” |
лічильник чи є чи немає |
|
Електропостачання |
-/- |
Лубенська філія ПАТ “Полтаваобленерго” |
лічильник є |
|
Вивезення побутових відходів |
-/- |
ТОВ “Чисте місто плюс” |
- |
У разі коли прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (необхідне підкреслити).
Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім’ю, доходи, майно, що необхідні для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення.
У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміни складу осіб, які зареєстровані (фактично проживають), джерел доходу, переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплати послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов’язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.
_____ _серпня 20_15_ р. _________________________________________
(підпис)
Примітка. Ця заява заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).
Управління праці та соціального захисту населення виконавчого
комітету Лубенської міської ради
ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії
|
Розділ I. Загальні відомості 1. ____________________Петренко Володимир Іванович__________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові) 2. Характеристика житлового приміщення/будинку: загальна площа __48__ кв. метрів; опалювальна площа _40___ кв. метрів; будинок індивідуальний чи багатоквартирний (необхідне підкреслити); кількість поверхів у будинку ___5_______ 3. Особи, які зареєстровані (для орендарів — особи, які фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку |
|||||||||
|
Прізвище, ім’я, |
Дата |
Серія |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером) |
Примітки |
|||||
|
Петренко Володимир Іванович |
01.01.1956 |
КО 123456 |
1236547891 |
|
|||||
|
Петренко Марія Федорівна |
02.05.1955 |
ІН 654897 |
9876543215 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Розділ II. Всі види доходів фактично проживаючих у житловому приміщенні/будинку осіб, які зареєстровані (не зареєстровані — для орендарів), за період з _01.01._____ 20_14_ р. До ____31.12.___ 20_14_ року |
|||||||||
|
Прізвище, ініціали |
Відомості про доходи |
||||||||
|
Вид доходу |
Найменування організації, де отримує дохід (для фізичних осіб — підприємців — група платника єдиного податку) |
||||||||
|
Петренко Володимир Іванович |
пенсія |
Пенсійний фонд |
|||||||
|
Петренко Марія Федорівна |
пенсія |
Пенсійний фонд |
|||||||
|
|
заробітна плата |
ТОВ “Надія” |
|||||||
|
|
|
|
|||||||
|
Розділ III. Інформація про витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії |
|||||||||
|
Прізвище, ініціали |
Вид придбаного майна, товарів або оплачених послуг |
Вартість, гривень |
Дата придбання майна, товарів або оплати послуг |
||||||
|
- |
- |
- |
- |
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
Я усвідомлюю, що в разі подання мною у неповному обсязі або недостовірних відомостей про осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, їх доходи і витрати мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії. |
|||||||||
________________________ ____ ______________ 20_15__ р.
(підпис заявника)
Примітка. Ця декларація заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).
Особи, для яких враховується дохід за попередні три місяці, додають довідки про доходи за цей період.
Моніторинг відвідування
40 guests
no members
Your IP:23.20.223.212
